資料請求

資料請求

以下の項目にご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
ご入力いただいた個人情報は、お問合せへの回答・情報提供のために使用させていただきます。
なお、個人情報の取り扱いにつきましては、「個人情報保護方針」をご確認ください。

※印の付いている項目は、入力必須です。
店舗名
お名前 (全角)例:阪神太郎
ふりがな (全角)例:はんしんたろう
電話番号 (半角数字) 例:06-1234-5678
メールアドレス
(例)abc@ddddd.co.jp
▼確認のためもう一度入力してください。
郵便番号  -  (半角数字)
送付先住所 (全角)
要介護者との関係    

お問合せ・資料請求いただいた方にはんしんいきいきデイサービスの情報をお送りさせていただくことがございますのでご了承ください。

ページtopへ

Copyright© 2013 はんしんいきいきデイサービス All right reserved.